אובדן כושר עבודה זמני

היכולת לעבוד ולהתפרנס היא יכולת בסיסית וחשובה עבור מרבית האוכלוסייה, ואובדנה עשוי להוביל לקריסה כלכלית ואישית בפרק זמן קצר.

במקרים בהם המוגבלות ואובדן היכולת לעבוד היא זמנית, עקב מחלה או תאונה, המצב אף מורכב יותר, ודורש סיוע של עורך דין הבקיא בהתנהלות ובמיצוי זכויות מול הביטוח הלאומי, וכן בתביעות נזיקין מורכבות כנגד מספר נתבעים, בהתאם לזכויות ולנסיבות.

עורך הדין אסף שפינגר- עורך דין בעל ניסיון רב שנים, מומחה לתחום הנזיקין, לתביעות נפגעים ונזקי גוף, ולמיצוי זכויות אל מול הביטוח הלאומי. עורך דין שפרינגר וצוות המשרד, מסייעים לנפגעים רבים במגוון תרחישים ומצבים רפואיים, לרבות אובדן כושר עבודה זמני, במיצוי זכויות לסיוע ולפיצוי, שיאפשרו לכל נפגע להתמקד בהחלמה ובשיקום.

מהו אובדן כושר עבודה זמני

אובדן כושר עבודה זמני הוא מונח המתאר מצב שבו עובד אינו מסוגל לבצע את עבודתו, לתקופה מוגבלת, בשל מצב רפואי כתוצאה ממחלה, מתאונה או מפגיעה אחרת.

בניגוד לאובדן כושר עבודה קבוע, שבו המצב הרפואי מוערך כבלתי הפיך או ארוך טווח, אובדן כושר עבודה זמני מתייחס לתקופת זמן קצרה, עד לשיקום הנפגע, ולחזרתו לעבודה, או לחילופין השתלבות במשרה אחרת התואמת את כישוריו התעסוקתיים והשכלתו.

בשונה מנכות כללית, הבוחנת את התפקודים האישיים ואת יכולותיו של הנפגע לתפקוד עצמאי, אובדן כושר עבודה זמני או קבוע, מתייחס לפגיעה בתפקודים הרלוונטיים ליכולת ההשתכרות ולעבודתו של הנפגע.

חשוב לציין כי התבחינים והזכויות הנוגעים לאובדן כושר עבודה, משתנים בהתאם לגוף האחראי לשיפוי ו/או לפיצוי.

זכויות הנפגע

אובדן כושר עבודה זמני בשל מחלה או תאונה, עשוי להוביל לאובדן הכנסה מידי ומתמשך ולהידרדרות כלכלית של הנפגע ובני משפחתו, גם כאשר מדובר בפרק זמן קצר של שבועות ספורים בלבד.  על מנת לסייע לנפגעים ולמנוע את השפעת אובדן ההכנסה מעבודה, מדינת ישראל מעניקה רשת ביטחון כלכלית באמצעות הביטוח הלאומי, ובאמצעות חובת חיסכון לפנסיה, תכנית המעניקה לעובד רשת ביטחון וכיסוי ביטוחי נוסף.

למרות המעטפת הסוציאלית הקיימת, נפגעים רבים מוצאים עצמם מתמודדים על קושי כלכלי, מתקשים בבירוקרטיה המסועפת מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח, ומאבדים זכויות המגיעות להם בחוק. תהליך מיצוי הזכויות וקבלת התמיכה הנדרשת הוא תהליך מורכב, הדורש עמידה בחובות בירוקרטיות, וועדות רפואיות וחובת הוכחה מחמירה, וחשוב לפנות להכוונה משפטית, לייעוץ ולליווי של עורך דין מיומן ומנוסה, כבר בשלבים הראשונים של ההתנהלות, לאחר הפגיעה.

בהתנהלות הראשונית, ולאורך הליך השיקום כולו, חשוב להכיר את הזכויות והאפשרויות הקיימות, אל מול גורמי פירעון אפשריים:

זכויות העובד אל מול המעסיק

ככל ואובדן כושר העבודה ויכולת ההשתכרות אינם כתוצאה מתאונת עבודה, רשאים העובדים השכירים לממש ולפדות את ימי המחלה הצבורים לזכותם, על פי חוק דמי מחלה, התשל"ו-1976. החוק מעניק לכל עובד זכות ל 1.5 ימי מחלה בתשלום בגין כל חודש עבודה, עד למקסימום של 90 ימי מחלה.

התשלום בעבור ימי המחלה מתבצע באופן הבא:

יום מחלה ראשון אינו מזכה את העובד בתשלום.

ימי המחלה השני והשלישי מזכים את העובד בתשלום בשווי 50% משכרו.

החל מיום המחלה הרביעי ואילך- דמי המחלה המשולמים יעמדו על גובה שכרו היומי המלא של העובד.

למרות הפיצוי החלקי והמוגבל שאינו עונה על צרכיו המתמשכים של נפגע המצוי במצב של אובדן כושר עבודה זמני, ניתן וחשוב לפדות ולממש את הזכות לימי מחלה צבורים, עד לקבלת מענה רחב יותר.

אובדן כושר עבודה זמני- ביטוח לאומי

הגוף האמון על הביטחון הסוציאלי של אזרחי מדינת ישראל הוא הביטוח הלאומי, אשר מספק מענה באמצעות קצבת נכות זמנית לפרק זמן מוגבל ומוערך, או באמצעות דמי פגיעה כמענק חד פעמי,  לעובדים שנפגעו בתאונת עבודה או חלו במחלת מקצוע.

דמי הפגיעה משולמים עבור תקופה של עד 91 ימים, והם מחושבים כ-75% מהשכר הממוצע של העובד ב-3 החודשים שקדמו לפגיעה (עד לתקרה הקבועה בחוק).

במקרה בו נקבעה נכות זמנית, ניתן לקבל קצבה חודשית לתקופה של עד שנה, בכפוף להחלטת ועדה רפואית.

כיסוי אובדן כושר עבודה זמני באמצעות פוליסות ביטוח פרטיות 

עובדים רבים בישראל מבוטחים בפוליסות ביטוח חיים הכוללות רכיב כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה זמני או קבוע. פוליסות אלו עשויות להירכש באופן עצמאי, או על ידי המעסיקים באמצעות  קרנות פנסיה או ביטוחי מנהלים.

הכיסוי לאובדן כושר עבודה זמני במסגרת פוליסת ביטוח חיים עשוי להשתנות בין הפוליסות וחברות הביטוח, ולרוב מותנה בתקופת המתנה בת 30-90 ימים, בהן העובד הנפגע אינו זכאי לתשלום.  גם ההגדרה והתבחינים של המונח "כושר עבודה" אינם אחידים, ועשויים להקשות על הנפגעים בהבנה ובמימוש הזכויות.

פגיעה בשל תאונות אישיות או רשלנות

היה והפגיעה שהובילה לאובדן כושר העבודה נגרם כתוצאה מתאונה שאינה קשורה לעבודה (למשל תאונת דרכים) או עקב רשלנות של צד שלישי (כגון רשלנות רפואית), ניתן לתבוע פיצויים מהגורם האחראי: חברת הביטוח המבטחת את הרכב המעורב בביטוח חובה, חברת הביטוח המבטחת את המוסד הרפואי מפני רשלנות רפואית) באמצעות תביעת נזיקין, לצורך קבלת פיצוי כספי חד פעמי, על פי היקף הנזק.

אתגרים נפוצים במיצוי זכויות באובדן כושר

למרות הזכויות וההגנות המוקנות לנפגעים בחוק, רבים מן הנפגעים נתקלים בקשיים ובאתגרים בניסיונם ללמוד ולממש את זכויותיהם:

דחייה על ידי חברות הביטוח-  חברות הביטוח הפועלות ממניעי רווח, לעיתים קרובות נוטות לדחות תביעות, בתואנות שונות, דוגמת: הפגיעה אינה עומדת בהגדרת "אובדן כושר עבודה" על פי הפוליסה, או שהמבוטח מסוגל לעבוד בעבודה חלופית. ייעוץ משפטי ובחינה מדוקדקת של תנאי הפוליסה והגדרותיה, ופניה לחברה ולמפקח על הביטוח באמצעות עורך דין, לרוב יסייעו להפוך את ההחלטה.

האתגרים המרכזיים בהכרה ב- אובדן כושר עבודה זמני – פרשנות, שיקום וחוות דעת

קושי בהערכת זמן השיקום- במקרים רבים קשה להעריך את טווח הזמן שיידרש לנפגע לצרכי שיקום והחלמה, ולהשבת התפקודים שנפגעו. בתרחישים אלו מצוי הנפגע בהליכים רפואיים טיפוליים והליכי שיקום, שלא בהכרח ניתן להעריך את תוצאותיהם, ופגיעה שהוערכה כזמנית עשויה להפוך קבועה ואף להפך, ולא תמיד יודע מהו הליך התביעה המתאים.

תבחינים נתונים לפרשנות- בשונה מקביעת נכות המתבצעת על פי הערכת התפקודים היום יומיים של הנפגע, הצורך בסיוע ובטיפול אל מול עצמאות הנפגע, אובדן כושר עבודה עוסק בהערכת הפגיעה בתפקודים שנפגעו, ביחס לדרישות התפקיד של הנפגע בעבודתו, מה שיוצר תבחינים לא אחידים הנתונים לפרשנות פקידי הביטוח הלאומי וחברות הביטוח. למעשה, ייתכן מצב שבו שני אנשים שנפגעו באופן זהה ואיבדו את אותם תפקודים, לא יזכו לאותה הכרה ותמיכה. דוגמא:

פסנתרן שחווה פגיעה עצבית בכף ידו ואינו מסוגל להזיז את אצבעותיו, מה שמונע ממנו להמשיך בעבודתו, אל מול רואה חשבון שבמצב דומה יוכל להמשיך ולתפקד, ולבצע את עבודתו.

תבחינים משתנים ומורכבויות נוספות, מולידים לא אחת דחייה של תביעות, מחלוקות מול הביטוח הלאומי ו/או חברות הביטוח, וחוות דעת לא אחידות הניתנות על ידי וועדות רפואיות, וחשוב להסתייע בליווי משפטי של עורך דין מומחה ומנוסה.

חוסר מודעות לזכויות

רבים אינם מודעים כלל לזכויותיהם, בין אם מדובר בדמי פגיעה, קצבת נכות זמנית או תביעה נגד צד שלישי. כתוצאה מכך, הם עלולים לוותר על פיצויים שמגיעים להם כחוק.

משרד עורכי הדין בוידק שפרינגר מייצג במקצועיות ובמסירות נפגעים רבים, מסייע בייעוץ ראשוני, בדיקת היתכנות ואפשרויות, ליווי והתנהלות אל מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח וייצוג משפטי ככל הנדרש, תוך חתירה בלתי מתפשרת לתוצאה המשפטית הטובה ביותר, מיצוי זכויות מלא ושביעות רצון הלקוחות